Гормонотерапия рака предстательной железы

0
0

Информационно-методическое письмо.

«Гормонотерапия рака предстательной железы

в  рамках ОНЛС»

 

            Рак предстательной железы (РПЖ) одно из наиболее распространённых злокачественных новообразований у мужчин. Заболеваемость и смертность от РПЖ наиболее высока в индустриально развитых странах. По среднему показателю заболеваемости в различных странах и регионах мира      РПЖ занимает 4-е место в структуре онкологической патологии. В США РПЖ в последние годы устойчиво занимает 1-е место (29%) по показателю заболеваемости среди всех злокачественных опухолей у мужчин и 2-е место (13%) после рака лёгкого в структуре смертности. 

fraktalthreads.com/holiday-loans

Предстательная железа имеется только у мужчин. Она имеет форму грецкого ореха и располагается под мочевым пузырем у его выходного отверстия. Она содержит железистые клетки, вырабатывающие определенное количество семенной жидкости, которая предохраняет и омывает сперматозоиды. Над предстательной железой располагаются семенные пузырьки, вырабатывающие наибольшую часть семенной жидкости. Предстательная железа окружает начальную часть мочеиспускательного канала, по которому выводится моча и сперма через половой член.

Мужские гормоны стимулируют развитие предстательной железы у плода. Железа продолжает расти до достижения мужчиной взрослого возраста и сохраняется в том же виде до тех пор, пока вырабатываются мужские гормоны. При отсутствии мужских гормонов предстательная железа полностью не развивается или сокращается в размерах.
            Более 99% опухолей развиваются из железистых клеток предстательной железы, образующих семенную жидкость, и носят название аденокарциномы. Опухоли предстательной железы, как правило, растут очень медленно. Известно, что у многих пожилых мужчин, умерших от других заболеваний, имелся также невыявленный рак предстательной железы. Некоторые виды рака предстательной железы могут быстро расти и распространяться по организму. До настоящего времени трудно предсказать, какие опухоли предстательной железы могут быть опасными для жизни, а какие даже не нуждаются в лечении.
          Некоторые полагают, что рак предстательной железы возникает на фоне так называемой внутриэпителиальной неоплазии предстательной железы (ВЭНПЖ). Такое состояние может появиться в период между 20 и 30 годами. Почти у 50% мужчин в возрасте 50 лет имеется ВЭНПЖ. При исследовании ткани предстательной железы в этот период можно обнаружить микроскопические изменения в железистых клетках этого органа. При этом различают изменения низкой и высокой степени злокачественности.

         Одногодичная летальность в РФ за 2013 год составила 10,3%. В Забайкальском крае 6,4% (тенденция к снижению в сравнении с предыдущими годами). Заболеваемость – 43,2 на 100 тыс. мужского населения в РФ,  38,7  — в Забайкальском крае. Смертность от РПЖ составила 16,4 на 100 000 – РФ и 13,9 в Забайкальском крае.

        Рак предстательной железы можно обнаружить на раннем этапе, если исследовать кровь на наличие простат-специфического антигена (ПСА). Кроме того, опухоль может быть выявлена при пальцевом исследовании органа через прямую кишку. Таким образом, можно выявить узловые образования или уплотнения в железе. Эти находки дадут основание для дальнейшего обследования.            При ежегодном использовании одного из этих методов можно выявить рак предстательной железы на ранней, излечимой стадии.

      Если рак предстательной железы выявляется в молодом возрасте, то он может сократить время жизни, если, конечно, не будет диагностирован на ранней стадии. В случае обнаружения опухоли в пожилом возрасте она может не представлять большой проблемы, так как в этот период жизни опухоль обычно растет очень медленно.

    Рекомендуется определение уровня ПСА и исследование предстательной железы через прямую кишку ежегодно для мужчин с 50-летнего возраста. У мужчин из группы высокого риска (если у ближайших родственников: отца, брата, сына было такое заболевание в молодом возрасте) обследование нужно начинать с 45 лет.

   Если риск заболевания раком предстательной железы более высокий (несколько ближайших родственников перенесли данное заболевание в молодом возрасте), то обследование следует начинать с 40-летнего возраста.

   Определение уровня ПСА также полезно для оценки эффективности лечения и выявления рецидива болезни.

  Ультразвуковое исследования (УЗИ) предстательной железы через прямую кишку помогает не только выявить опухоль, но и может помочь в проведении биопсии подозрительного участка. Однако для ранней диагностики рака предстательной железы этот метод, как правило, не используется.

                                        Лечение рака предстательной железы.

При выборе метода лечения учитываются такие факторы, как:

  • Возраст и ожидаемый период жизни
  • Наличие серьезных сопутствующих заболеваний
  • Стадия и степень злокачественности опухоли
  • Вероятность излечения при применении того или иного метода терапии.

    I стадия:

Такие опухоли обычно растут очень медленно и многие из них не вызывают никаких симптомов или проблем со здоровьем. Для мужчин пожилого возраста, не имеющих симптомов рака предстательной железы или имеющих серьезные сопутствующие заболевания, динамическое наблюдение может быть лучшим вариантом. Это особенно относится к больным с низким уровнем простат-специфического антигена (ПСА).

  

 

     II стадия:

У больных со II стадией, которым не проведена операция или облучение, имеется высокая вероятность распространения опухоли за пределы органа и появления симптомов. У больных пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями при отсутствии симптомов возможно динамическое наблюдение под контролем уровня ПСА. Для более молодых больных с хорошим общим состоянием могут быть рекомендованы:

  • Радикальная операция (простатэктомия часто вместе с удалением тазовых лимфатических узлов, иногда после специальной терапии, угнетающей выработку андрогенов)
  • Только наружное облучение или
  • Только внутриполостное облучение или
  • Комбинированное наружное и внутриполостное облучение
  • Криохирургия.

   III стадия:

У больных с III стадией рекомендуется:

  • Динамическое наблюдение у пожилых больных без симптомов рака или с серьезными сопутствующими заболеваниями, или
  • Радикальная простатэктомия (без сохранения нервов) у отдельных больных (часто с удалением тазовых лимфатических узлов, иногда после угнетения выработки андрогенов), или
  • Только наружное облучение, или
  • Комбинация внутриполостного и наружного облучения, или
  • Только терапия, угнетающая выработку андрогенов, или
  • Лучевая терапия в сочетании с угнетением выработки андрогенов

 

   IV стадия:

В данной ситуации проводятся:

  • Терапия по угнетению выработки андрогенов, или
  • Наружное облучение вместе с угнетением выработки андрогенов, или
  • Оперативное вмешательство с целью прекращения кровотечения или ликвидации закупорки мочевыводящих путей, или
  • Динамическое наблюдение у пожилых больных без симптомов рака или с наличием серьезных сопутствующих заболеваний.

   Рецидив рака предстательной железы: В случае рецидива (возврата) опухоли последующее лечение будет зависеть от ранее проведенной терапии. Если ранее была выполнена радикальная простаэктомия и имеется лишь ограниченный рецидив, то может быть рекомендована лучевая терапия. Если первоначальным лечением было облучение, но возник рецидив, то в отдельных случаях могут рекомендовать радикальную простатэктомию, хотя эта операция может сопровождаться серьезными осложнениями. При локализованной рецидиве можно также применить криохирургию.

  В случае распространения опухоли далеко за пределы предстательной железы могут рекомендовать гормональное лечение. Лучевая или медикаментозная терапия может быть назначена для облегчения симптомов боли в костях.

  Гормонорезистентный рак предстательной железы: Этот вид рака не реагирует на гормональную терапию и его трудно лечить. В этих случаях рекомендуют препараты, влияющие на уровни гормонов в крови (кетоконазол, мегестрол, диэтилстилбестрол), которые могут оказаться эффективными.

  Некоторые противоопухолевые препараты снижают уровень ПСА и улучшают качество жизни. Бисфосфонаты могут быть эффективны у больных с метастазами рака предстательной железы в кости, они уменьшают болевой синдром и даже замедляют рост опухоли.

Гормональная терапия также называется андрогенной депривационной или андроген-супрессивной терапией. Цель лечения – снижение в крови уровня мужских гормонов (андрогенов),   или предотвращение воздействия этих гормонов на раковые клетки простаты.

Основные мужские андрогены – это тестостерон и дигидротестостерон (ДГТ). Андрогены, вырабатываются в яичках, под контролем гипоталамо-гипофизарной системы. В гипоталамусе вырабатывается рилизинг гормон лютеинизирующего гормона (ЛГРГ), т.е. вещество, под воздействием которого в гипофизе высвобождается лютеинизирующий гормон (ЛГ).  В свою очередь лютеинизирующий гормон стимулирует секрецию тестостерона в яичках. 90% тестостерона вырабатывается в яичках,  лишь 10% — в надпочечниках. Тестостерон, достигая клеток предстательной железы, превращается в дигидротестостерон под воздействием фермента 5-альфа-редуктазы. Дигидротестостерон в десятки раз активнее тестостерона. Дигидротестостерон  и тестостерон стимулируют рост раковых клеток.  Содержащийся в крови фермент ароматаза превращает тестостерон в эстрогены. Циркулирующие в крови эстрогены и андрогены по принципу обратной связи подавляют выработку ЛГ и ЛГРГ гипоталамо-гипофизарной системой.

Гормональная терапия используется:

  • Когда не может быть выполнена операция или проведена радиационная терапия, или когда рак распространился за пределы предстательной железы.
  • Если произошло повторное развитие рака простаты (рецидив) после хирургического или радиационного лечения.
  • В комбинации с радиационной терапией, как начальное лечение рака у мужчин с высоким риском рецидива после лечения (Основываясь на высоком индексе Глисона, высоком уровне ПСА и/или распространении опухоли за пределы железы).
  • Перед радиационной терапией для повышения эффективности лечения.
  • Перед операцией для уменьшения простаты в размере.

Типы гормональной терапии рака простаты:

1.Хирургическая кастрация – орхэктомия

Несмотря на то, что орхэктомия – это операция, ее основной эффект связан с гормональной перестройкой. Во время операции хирург удаляет яички, в которых вырабатывается 90% андрогенов. После удаления источника андрогенов со временем происходит снижение их концентрации в крови и остановка роста опухоли или ее сморщивание.

Хирургическая кастрация – наиболее легкий и дешевый способ снижения уровня андрогенов в крови.

  1. Медикаментозная гормональная терапия рака простаты

В лечении рака простаты могут использоваться следующие группы препаратов:

  • Аналоги, или агонисты рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (ЛГРГ)

Благодаря использованию этих препаратов достигается эффект аналогичный эффекту хирургической кастрации, т.е. происходит снижение уровня андрогенов в крови. Это так называемая медикаментозная кастрация. Суть действия аналогов ЛГРГ заключается в том, что в связи со схожестью их химического строения с истинным гормоном, аналоги связываются с рецепторами гипоталамуса, но при этом не стимулируют, а наоборот снижают секрецию ЛГ. Это в конечном итоге приводит к снижению уровня тестостерона в крови. В отличие от хирургической кастрации, эффект медикаментозной кастрации обратим после отмены препаратов. К препаратам группы аналогов ЛГРГ относятся леупролид, гозерелин, трипторелин и др. Препараты могут использоваться в виде подкожных инъекций или имплантов. В зависимости от вида препарата, частота его введения может варьировать от одного месяца до года. Первый прием аналога ЛГРГ сопровождается кратковременным подъемом уровня тестостерона, после чего происходит его снижение до минимальной концентрации в крови. Первая инъекция у пациентов с распространенным раком сопровождается обострением опухолевого процесса и ухудшением симптомов заболевания. Такой феномен носит название вспышки. Он проявляется выраженными костными болями, компрессией спинного мозга, нарушением свертывания крови и др. Для предотвращения феномена вспышки на две недели назначаются антиандрогенные препараты.

  • Антиандрогены

Несмотря на то, что яички – основное место выработки тестостерона, небольшая его часть (10%) образуется в надпочечниках. Поэтому не всегда блокировка выработки андрогенов в яичках полностью снижает их концентрацию в крови, это значит, что надо блокировать и андрогены, образовавшиеся в надпочечниках. Согласно результатам ряда исследований не выявлено разницы в выживаемости между пациентами, у которых гормональная терапия рака простаты проводилась агонистами ЛГРГ и антиандрогенами, хотя несколько работ свидетельствуют о более низкой эффективности антиандрогенов.

Чаще всего антиандрогены используются в комбинации с орхэктомией или агонистами ЛГРГ. Такое лечение называется комбинированной андрогенной блокадой.

К группе антиандрогенов относятся следующие лекарственные средства: ципротерона ацетат, флутамид, бикалутамид.

Во многих странах, применение ципротерона ацетата ограничено в связи с его выраженными побочными эффектами, в особенности тяжелыми поражениями печени после длительного приема препарата. Однако в ряде случаев лечение ципротероном оправдано, несмотря на побочные эффекты. Многие мужчины жалуются на диарею, ассоциированную с приемом флутамида. Флутамид и высокие дозы бикалуамида реже вызывают эректильную дисфункцию и другие побочные эффекты, по сравнению агонистами ЛГРГ. Но эти препараты чаще приводят к набуханию грудных желез и слабости.

  • Блокаторы ЛГРГ

Блокаторы рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (ЛГРГ) – они блокируют  выработку ЛГ гипофизом, что в свою очередь останавливает синтез тестостерона. Эффект препаратов аналогичен действию агонистов ЛГРГ, но в отличие от агонистов, антагонисты приводят к более быстрому снижению уровня тестостерона в крови и не вызывают феномена вспышки.  В настоящее время существует один препарат этой группы – дегареликс. Препарат вводится подкожно раз в месяц. Наиболее частые побочные эффекты: боль, покраснение и припухание в месте инъекции, повышение уровня ферментов печени.

  • Эстрогены

Применение эстрогенов – женских гормонов – является альтернативой орхэктомии у мужчин с распространенным раком простаты. Много направленное действие эстрогенов (подавление секреции ЛГРГ, дезактивация андрогенов и др.) приводит к снижению уровня тестостерона в крови. Однако в связи тяжелыми побочными эффектами эстрогенов, а именно формированием тромбов и осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы, они были вытеснены аналогами ЛГРГ и антиандрогенами. Тем не менее, эстрогены применяются в случае неэффективности андрогенной блокады.

  • Ингибиторы синтеза андрогенов

К этой группе препаратов относится лишь одно лекарственное средство – абиратерон. Абиратерон был одобрен в апреле 2011 года для лечения мужчин с метастатическим раком простаты, резистентным к другим типам гормональной терапии или химиотерапии доцетакселом. Путем подавления активности фермента, участвующего в синтезе тестостерона, абиратерон подавляет выработку тестостерона и снижает его концентрацию в крови. При этом препарат подавляет синтез тестостерона и в яичках, и в надпочечниках, и в раковых клетках.

Пациент, имеющий группу инвалидности и сохранивший льготы на ДЛО, обращается в поликлинику по месту жительства со справкой из ГУЗ «ЗКОД» с рекомендациями о необходимом пациенту виде лечения. Хирургическое и лучевое лечение пациент получает только в условиях онкодиспансера, тогда как гормонотерапия  и наблюдение онколога, уролога  происходит по месту жительства.

Причем, пациенты, проживающие в г. Чите, как правило, обеспечиваются  гормонопрепаратами в условиях кабинета амбулаторной химиотерапии ГУЗ «ЗКОД».

В районах, с учетом  вновь выявленных больных, согласно регистру льготной категории граждан ежегодно производится заявка на льготные препараты на очередной календарный год.  Сформированная заявка обязательно проходит согласование с заведующей отделением химиотерапии солидных опухолей  Кузьминой Е.С.

Нормативные документы по организации  льготного лекарственного обеспечения:

—  Конституция Российской Федерации;

—  Федеральный закон  от 17. 07. 99 №178- ФЗ « О государственной социальной помощи»

— Постановление  Правительства РФ № 890 от 30.07.1994г «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения»

— Приказ  Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12. 02.2007г № 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных  продуктов лечебного питания»;

— Приказ  Министерства здравоохранения Российской Федерации  от 20 декабря 2012 г.  N 1175н г. Москва «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»

— Приказ  Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18. 09. 2006г № 665 « Об утверждении Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение социальной помощи»;

Для внесения данных о новом пациенте  в компьютерную базу федеральных и региональных льготников необходимо предоставить следующие документы:

— паспорт гражданина РФ;

-документ, подтверждающий право на получение набора социальных услуг (справка, подтверждающая факт инвалидности);

— решение о назначении ежемесячной денежной выплаты, выданное Пенсионным фондом ( справка о ЕДВ);

— страховой медицинский полис;

— СНИЛС.

 

    Рецепт выписывается в 3 экземплярах, подписывается лечащим врачом или врачебной комиссией поликлиники. Один их экземпляров вклеивается в амбулаторную карту, два других отдаются пациенту.

    На одном рецептурном бланке установленной формы для отпуска бесплатно выписывается одно наименование лекарственного средства на латинском языке по международному непатентованному наименованию. Указывается также форма выпуска, дозировка, необходимое количество лекарственного препарата на рекомендованный курс лечения. Рецепт заверяется печатью поликлиники.

    Лекарственные средства для льготной категории граждан выписываются на курс лечения до 1 месяца. Льготной категории граждан пенсионного возраста и инвалидам 1 группы возможно оформление льготного рецепта на курс лечения до 3-х месяцев (согласно приказу МЗ РФ №1175 от 20.12.2012г).

    В отдельных случаях (дорогостоящие препараты, выписка на срок более 1 месяца и др.) рецепты подписываются врачебной комиссией поликлиники.

    Лекарственные средства можно получить по предъявлению рецепта только в той аптеке, которая указана в информационном листе  рецепта.

     В случае временного отсутствия необходимого лекарственного средства, аптечная организация организует отсроченное обслуживание рецепта.

    Пациенту, находящемуся на стационарном лечении, выписка бесплатных лекарственных средств и изделий медицинского назначения НЕ ДОПУСКАЕТСЯ. Исключением является лечение в дневных стационарах при амбулаторно-поликлиническом учреждении.

Замена, отмена, коррекция дозы препарата производится только специалистами ГУЗ «ЗКОД»!

 

 

Врач – онколог                                                                Новичкова Т.С.