Информационно - методические письма

Информационное письмо. «Ведение больных, находящихся на лечении цитостатиками».

0
0

Информационное  письмо.

 

«Ведение больных, находящихся  на лечении цитостатиками».

 

         Цитостатическая терапия (химиотерапия) – это метод специального лечения, основанный на применении с лечебной целью лекарственных препаратов, тормозящих клеточную пролиферацию, или необратимо повреждающих опухолевые клетки. При этом преимущественно применяют препараты, взаимодействующие непосредственно с нуклеиновыми кислотами клеток или с клеточными ферментами, ответственными за синтез и функционирование этих кислот. Химиотерапевтические агенты, действующие через такие мишени, уничтожают клетки, которые активно делятся, и не обладают достаточной избирательностью. К сожалению, они повреждают не только опухолевые клетки и, соответственно, вызывают целый ряд побочных эффектов, связанных с токсическим воздействием на нормальные ткани. Особенно чувствительными являются интенсивно пролиферирующие ткани – костный мозг, слизистая оболочка кишечника, половые железы, волосяные фолликулы.

Полихимиотерапия (ПХТ) в настоящее время применяется для лечения ряда  злокачественных  опухолей. За  последние  несколько  лет  список нозологий, при  которых применяется  данный  вид   лечения,  значительно  пополнился.   Расширились   как  показания  к  применению   цитостатиков, так   и  спектр  самих  препаратов.

История  химиотерапии   уходит  в   40-е  годы  прошлого  столетия. Тогда  лечение  сводилось к применению одного-двух препаратов, обладающих  высоким  повреждающим  действием  на  здоровые  ткани  организма. В  настоящее время занимает  довольно устойчивые позиции так называемая, таргетная, терапия, имеющая  в механизме  своего противоопухолевого действия точечное  направление. Одним, и, пожалуй, самым   главным недостатком данной терапии является ее дороговизна и, зачастую, невозможность  рутинного применения.

 

         Виды химиотерапии:

         Радикальная химиотерапия преследует цель полной эрадикации или абляции злокачественной опухоли и полного излечения заболевания. Как правило, о химиотерапии как о радикальном методе лечения можно говорить в основном при гемобластозах, и лишь при некоторых, весьма высоко химиочувствительных видах солидных злокачественных опухолей.

         Циторедуктивная химиотерапия, или, иначе, сдерживающая, тормозящая химиотерапия преследует цель уменьшения опухолевой массы, торможения, контроля и сдерживания или замедления роста и метастазирования опухоли и увеличения ожидаемой продолжительности жизни онкологического больного, но не цель его радикального излечения.

         Паллиативная химиотерапия преследует цель всего лишь снятия локального отека и боли в зоне опухоли и/или метастазов, при этом цель увеличения ожидаемой продолжительности жизни и/или значительного сокращения опухолевой массы не ставится изначально или недостижима ввиду запущенности процесса, плохого соматического состояния больного или низкой химиочувствительности опухоли.

         Химиотерапия ожидания проводится больным, дольше запланированного ожидающим трансплантации костного мозга, с целью поддержания состояния ремиссии и профилактики рецидива в период ожидания.

         Индукционная химиотерапия преследует цель индукции ремиссии (выведения в ремиссию) при гемобластозах.

         Консолидирующая химиотерапия преследует цель закрепления (консолидации) ремиссии и профилактики рецидивов после успешной индукционной терапии (то есть после успешного выведения в ремиссию) при гемобластозах.

         Поддерживающая химиотерапия преследует цель поддержания стабильной ремиссии и недопущения рецидивов заболевания после успешной индукционной и консолидирующей химиотерапии при гемобластозах.

         Неоадъювантная химиотерапия преследует цель кондиционирования для последующего радикального лечения, то есть создания максимально благоприятных условий для последующего радикального хирургического или радикального лучевого лечения.

         Профилактическая химиотерапия, или химиопрофилактика — адъювантная химиотерапия, которая проводится больным после радикального хирургического или радикального лучевого лечения с целью полной эрадикации всех потенциально возможных микрометастазов и профилактики рецидивов злокачественного процесса после успешно проведённого радикального лечения.

Пациент, находящийся на лечении цитостатиками, является «особенным»  пациентом. При этом основная доля мероприятий по профилактике и лечению осложнений  химиотерапии ложится  на плечи  лечащего врача, наблюдающего  пациента  по месту  жительства.

Цель данного  информационного  письма – дать практические  советы  по  наблюдению за пациентами, получающими химиотерапию, выявлению  осложнений, коррекции  этих   осложнений  в  условиях    поликлинических  подразделений  медицинских учреждений города Читы и края.

         Как правило, курсы химиотерапии проводятся 1 раз в 21 день. Это  основные   схемы   химиотерапии, применяемые   для   адьювантного  (профилактического  режима). В  промежутке  с  1-го по  20-ый  день  пациенту   1 раз  в  7 дней  необходимо проводить  контрольное  исследование общего  анализа  крови. При этом  пациент должен не просто  сдать анализ  крови, а получить  информацию по полной  его интерпретации  со стороны  врача (онколога, терапевта,  хирурга) или  фельдшера (в  условиях  ФАПа). При  наличии   гематологических  отклонений, выявленных   врачом, а  также  при наличии осложнений  со стороны других органов и систем, пациенту должно  быть назначено   соответствующее   лечение.

  1. Гематологические осложнения.

         1.1. Анемия. Выделяют   3  степени  тяжести анемии.

         1 степень-  снижение   гемоглобина  до  100 г\л.

         2-я  степень  — снижение  уровня  гемоглобина   до 70 г\л.

         3-я  степень — снижение   уровня   гемоглобина   ниже  70  г\л.

         Для  лечения   анемии  легкой  степени  тяжести, как   правило,  помимо   диеты (включение  в   рацион   мяса (телятина, печень),  фруктов, овощей, бобовых), обязательно  применение  железосодержащих препаратов  для  перорального   приема (фенюльс,  сорбифер  дурулес, мальтофер, мальтофер фол, феррум лек, тотема и др.),  витаминов  группы В и С.

         Для   лечения   анемии средней  степени   тяжести, помимо соответствующей  диеты, рекомендуется  назначение  парентеральных   форм железосодержащих  препаратов  (феррум  лек, феринжект, ликферр и др ), фолиевой  кислоты  (1  таблетка  3  раза в сутки),       инъекций   цианокабаламина,   а  также  эритропоэтинов  (эральфон, эпрекс и др.).

         Для  лечения  анемии   тяжелой степени рекомендуется госпитализация пациента в  терапевтический  стационар. Проводится лечение с применением парентеральных форм  железосодержащих  препаратов. При снижении  уровня  гемоглобина  ниже  60 г\л, отсутствии  эффекта от проводимой консервативной  терапии, рекомендуется   проведение   трансфузий  одногруппной  эритроцитарной  массы.  Контроль  уровня  гемоглобина проводится  ежедневно.

         Пациент не  допускается   к  проведению очередного курса  химиотерапии  при   уровне  гемоглобина  ниже 90 г\л.

В случае  выявления  у пациента анемии средней степени  тяжести врачом поликлиники должна быть назначена антианемическая  терапия. Медицинской  сестрой  приема должен  быть  осуществлен   звонок   врачу-химиотерапевту (контактные  номера  телефонов  будут  указаны ниже)  для   отмены  записи  и  переноса  даты  приема  пациента в поликлинике ГУЗ КОД.

         1.2. Лейкопения.  Выделяют  4  степени  лейкопении:

         1  степень (легкая) — снижение    лейкоцитов  крови до  3,0*109/л.

         2  степень (средняя) — снижение   лейкоцитов  крови  до  2,0 *109/л.

         3 степень (тяжелая) — снижение  уровня  лейкоцитов  до  1,0 *109/л.

         4 степень (агранулоцитоз) — снижение  уровня  лейкоцитов ниже  1,0*109/л.

         При выявлении у пациента, находящегося на   лечении  цитостатиками, лейкопении  легкой  степени  тяжести специального  лечения, как правило, не требуется. Достаточно  увеличения   в  пищевом рационе высокобелковых  продуктов  (мясо,  птица,  все  виды  рыбы и  морепродуктов, куриное  и перепелиное   яйцо),  витамин С-содержащих   продуктов (цитрусовые, овощи, ягоды).

         При  обнаружении   лейкопении средней и тяжелой степени  пациенту, помимо  соответствующей  диеты,  необходимо назначение препаратов глюкокортикостероидного  ряда, в частности, преднизолона. Препарат назначается  по  следующей  схеме: 4  таблетки (20 мг) утром,  2 таблетки (10 мг)  в обед, после  еды, на фоне прима  ингибиторов  протонной помпы (капс. омепразол 20 мг., по 1 капсуле 2 раза в сутки  (утро  и вечер),  за  30  минут  до  еды)  в течение 5-ти  дней. Отмена преднизолона производится  одномоментно,  без постепенного снижения  дозы.  Также  возможно  назначение  препарата  метилурацил — по  1 таблетке  3 раза в сутки  в  течение 7-ми дней.

         Контроль   уровня  лейкоцитов   в  крови  проводится  через  5  дней.  При  лейкопении  тяжелой  степени,  назначаются  стимуляторы  лейкопоэза (филграстим, ленограстим  и др).

При выявлении   у  пациента   4 степени  лейкопении, особенно при  наличии  фебрильной   лихорадки (фебрильная нейтропения), необходима его госпитализация в терапевтический стационар. Пациенты города Читы госпитализируются в отделения химиотерапии ГУЗ КОД.

В стационаре пациенту необходима изоляция с  применением   индивидуальных   средств   защиты  от  инфекций.  Лечение  проводится комплексно, с применением  антибактериальных, противогрибковых  препаратов,  глюкокортикоидов,  стимуляторов   лейкопоэза.  Тактику  ведения  такого пациента необходимо обсудить с врачом-химиотерапевтом ГУЗ КОД.   Контроль    уровня  лейкоцитов   в  крови  ежедневный.

Пациент   не  допускается   к проведению  очередного курса  химиотерапии при уровне  лейкоцитов  ниже  3,0*109/л (за  исключением  гемобластозов  —  индивидуальное  согласование с  лечащим  врачом). При выявлении   данного  осложнения,  действия  медицинского   персонала,  как   при анемии.

1.3.  Тромбоцитопения. Выделяют  3  степени  тромбоцитопении:

         1 степень (легкая)  — снижение  уровня  тромбоцитов  до  50*109/л.

         2 степень (средняя) — снижение    уровня  тромбоцитов   до  20*109/л.

         3 степень (тяжелая)  — снижение   уровня тромбоцитов  ниже  20*109/л.

         Для  лечения   легкой и  средней  степени  тромбоцитопении возможно применение  препаратов  глюкокортикостероидного  ряда  (по аналогии с  лечением   лейкопении),    необходимо    назначение   парентеральных   форм   аскорбиновой кислоты.

         При  тяжелой  степени  тромбоцитопении,  или при   наличии  геморрагического   синдрома, пациент  госпитализируется    в  терапевтический  стационар,  где   поводится   трансфузия тромбоконцентрата и свежезамороженной плазмы. Контроль  уровня  тромбоцитов  крови  — ежедневный.

         Пациент не  допускается   к проведению очередного курса химиотерапии  при  снижении  уровня  тромбоцитов   крови  ниже  100*109/л.

  1. Осложнения со стороны    желудочно-кишечного  и гепато-билиарного  трактов:

         2.1. Стоматит.

         Лечение   стоматита  проводится в  зависимости  от  степени   выраженности:

         — катаральный    стоматит (слизистая полости рта  гиперемирована, рыхлая, болезненная) —   отказ  от  чистки  зубов  жесткой  зубной  щеткой,   прием  механически, термически и  химически щадящей  пищи,  обработка  полости рта  антисептическими  растворами, а  также  препаратами, содержащими анестетики (лидокаин, бензокаин).

—  афтозный  или  фибринозный  стоматит (появление   на  слизистой  единичных   болезненных  афт) — лечение  у  стоматолога.

         —  язвенно-некротический стоматит (болезненность, кровоточивость десен, гиперсаливация, гнилостный запах изо рта, наличие глубоких язв на слизистой, субфебрильная и  фебрильная  лихорадка) — лечение  у стоматолога.

         2.2. Эметический синдром.

         Тошнота и рвота — самое распространенное  осложнение  применения   цитостатиков.  В зависимости от  степени  эметогенности   цитостатика,  может  иметь  место как  легкое, так и тяжелое течение. При легкой тошноте, однократной рвоте, как правило, достаточным  является назначение противорвотных препаратов из ряда блокаторов серотониновых  рецепторов  (метоклопрамид,  церукал), соблюдение питьевого режима (не менее 2,5  литров   жидкости  в сутки).

         При интенсивной тошноте и рвоте, не приносящей облегчения, невозможности  пить и принимать пищу, необходимо подключение парентеральных форм селективных  антагонистов серотониновых рецепторов (ондансетрон), назначение инфузионной терапии с целью дезинтоксикации.

         2.3. Токсический   гепатит.

Практически все препараты группы цитостатиков выводятся из организма посредством   гепатобилиарного   тракта, в связи с чем, как правило, происходит гибель гепатоцитов.

Степень  активности  токсического  гепатита зависит  не   только от   уровня  токсичности цитостатика, но и от сопутствущих заболеваний со стороны гепатобилиарного тракта, наличия  алкогольного повреждения печени, чрезмерного употребления в пищу копченостей,  консервантов, продуктов  повышенной  жирности.

         Как   правило,  степень повреждения гепатоцитов проявляется  при биохимическом  исследовании крови повышением печеночных трансаминаз, повышением  непрямой  фракции   билирубина (при более выраженном токсическом эффекте цитостатиков).

         Клинически  начальные проявления токсического гепатита минимальны, и, как правило, расцениваются лечащим врачом как реакция  на   введение  цитостатика (жалобы на  тошноту, недомогание,  тяжесть в  правом  подреберье и т.д.). При   возникновении  желтухи процесс должен расцениваться как далеко  зашедший.

         При повышении печеночных трансаминаз пациенту необходимо назначить   гепатопротекторы (эссенциале форте, фосфоглив, гептрал, гептор, карсил и др), при  отсутствии   желчнокаменной   болезни назначается прием  желчегонных  препаратов  (в  .т.ч.  растительных), в обязательном порядке проводится коррекция диеты.

         При  нарастании   трансаминаз в 5 и более раз,  повышении уровня билирубина, при нарастании клинических   проявлений, отсутствии эффекта от назначенного лечения,  пациента необходимо  направить к  гастроэнтерологу для исключения сопутствующей патологии, назначения  адекватного   лечения, решения  вопроса   о  дальнейшей   тактике ведения токсического гепатита.

2.4.  Синдром кишечной диспепсии.

Запоры.  Лечение  с применением  растительных  слабительных  обычно   купирует  данный  симптом.

         Поносы. При возникновении поносов на фоне проведения химиотерапии назначается  прием   противодиарейных  препаратов  (лоперамид, имодиум). При  отсутствии   эффекта  возможно   назначение синтетических  аналогов   соматостатина   (октреотид  100  мкг   подкожно  1 раз  в сутки, не более 3-х  дней). При  наличии  симптомов  обезвоживания проводится инфузионная терапия.

         Необходимо отметить, что у пациента, находящегося  на лечении цитостатиками, может возникнуть обострение любого имеющегося у него хронического  заболевания, лечение  которого  проводится   в обычных  объемах  и режиме. Наличие  онкопатологии не является причиной для отказа больному в госпитализации и проведении   соответствующего   лечения в  полном  объеме.   Вопросы  по  тактике  ведения  больного согласовываются  с  врачом-химиотерапевтом.

  1. Осложнения  со стороны  мочевыводящих путей:

         3.1. Токсический   нефрит.

         Пациент может не предъявлять специфических жалоб. Чаще всего пациента беспокоит общая  слабость, недомогание, быстрая  утомляемость, ощущение тяжести  в  поясничной области.

         При биохимическом исследовании крови нужно обратить внимание на уровни  креатинина и мочевины. При повышении уровня креатинина выше нормы (учитывая  нормальные  показатели  для   конкретного  лабораторного  анализатора, имеющегося в медицинской организации) пациенту  назначается нефропротективная терапия:  прием  диуретиков  с  антиазотемическим  действием (настойка леспенефрила по 1 чайнаой ложке  2  раза в сутки, в течение 2-х  недель), прием  растительных  препаратов  (канефрон по 2 таблетки 3 раза в сутки, в течение  месяца), назначение   спазмолитиков   (дротаверин  по 1 таблетке  3 раза в сутки, в течение  3-х дней  в  составе комплексной терапии). Контроль уровня креатинина  и  мочевины  в крови проводится не реже 1 раза в неделю. При отсутствии положительной динамики  через 2 недели пациента необходимо направить к врачу-нефрологу для коррекции нефропротективной терапии, решения вопросов  дальнейшей  тактики  ведения.

         3.2. Токсический   цистит.

         Некоторые  группы  цитостатиков  обладают  повреждающим  действием  на  слизистую  мочевого пузыря. При лечении наиболее токсичными химиопрепаратами врачом  химиотерапевтом  назначается  параллельное   введение  антидота, но риск развития  токсического цистита,  тем не менее,  остается  высоким.

         Течение  токсического  цистита по клиническим проявлениям схоже с проявлениями  бактериального воспаления мочевого пузыря, тем  более, что, как правило, при химиотерапии всегда имеет место присоединение вторичной инфекции. Цистит может иметь  любую  степень  тяжести — от катарального до геморрагического. В общем анализе мочи, как правило, отмечается   повышение  уровня   лейкоцитов, эритроцитов,  слущенного  эпителия, определяются бактерии, грибы.

Лечение назначается врачами терапевтом, хирургом, урологом по месту   жительства  в  зависимости от степени выраженности и включает применение уросептиков, антибактериальных,  растительных  препаратов.

 

Наблюдение  за  пациентками,  получающими  гормонотерапию:

Антиэстрогенная  терапия.

Назначается, как правило, женщинам с раком молочной железы. Чаще применяется  препарат  тамоксифен  (реже  фарестон). Доза  для  адьювантной  гормонотерапии — 20  мг  в сутки,  для   лечебной  гормонотерапии — 40  мг  в сутки. Препарат обычно переносится   удовлетворительно, но  имеет  ряд осложнений, на  которые  необходимо  обратить  внимание:

— снижение  зрения  (катаракта). При возникновении у пациентки, находящейся на  терапии   антиэстрогенами,  жалоб  на снижение  зрения, прием препарата   отменяется. Пациентка   направляется   к   врачу-офтальмологу. При  заключении   врача  офтальмолога   о  наличии катаракты, пациентка направляется  к врачу-химиотерапевту  амбулаторного приема   ГУЗ  КОД  для  смены   препарата;

— клинические проявления  тромбофлебита. При возникновении жалоб на боли, отечность,  гиперемию  нижних  конечностей, необходимо  прием  тамоксифена  отменить, направить   пациентку на консультацию к сосудистому хирургу. При заключении о  наличии тробфолебита или   тромбоза, пациентке   проводится   соответствующее   лечение  и  она направляется  на  прием  к  врачу-химиотерапевту  амбулаторного прима  для  смены  препарата;

— кровянистые    выделения  из  половых   путей. При    возникновении  жалоб на  наличие  кровянистых  выделений из  половых  путей, и (или) при  увеличении толщины эндометрия  свыше  6-ти  мм. (УЗИ),  прием   тамоксифена   отменяется. Пациентка направляется к   гинекологу  для  проведения   раздельного   диагностического выскабливания  полости  матки (показания  определяет  врач-гинеколог). При наличии гистологически подтвержденной   гиперплазии  эндометрия пациентка  направляется   к  врачу-химиотерапевту  амбулаторного   приема для смены  препарата. При отсутствии гистологического подтверждения    гиперплазии  эндометрия  возобновляется прием  тамоксифена в  прежней  дозе;

—  аллергические   реакции. При возникновении жалоб на наличие высыпаний на  кожных   покровах, связаннных   с приемом  тамоксифена,  прием  препарата  отменяется. Пациентка направляется на  консультацию врача-аллерголога. При  подтверждении   реакции на  прием  тамоксифена пациентка направляется на прием к врачу-химиотерапевту амбулаторного   приема для  смены  препарата.

Следует  отметить,  что,  зачастую,  пациентки   желают  сменить   препарат  без  наличия на  то  показаний. В таких случаях замена лечения производится на препараты группы ингибиторов  ароматазы, поэтому с пациенткой нужно провести беседу о большей выраженности побочных   эффектов от приема этих препаратов (выраженный  остеопороз,  боли в   суставах и  др).

Терапия  ингибиторами ароматазы.

         Используются такие препараты, как  анастрозол,  летрозол, аримидекс, аромазин и т.д.

         При возникновении жалоб  на боли  в  суставах,  трубчатых   костях, пациентку   необходимо  направить в «Центр остеопороза» при ГУЗ ККБ для выполнения ей  денситометрии и  определения наличия остеопороза, степени его выраженности, назначения  сооответствующего  лечения.

Подготовка к проведению курса химиотерапии.

Учитывая   наличие   множества  различных осложнений, возникающих в ходе лечения  цитостатиками, к проведению очередного курса химиотерапии пациент должен быть   подготовлен.

При направлении на прием к врачу-химиотерапевту  у пациента на  руках   должны  быть результаты  исследований, срок  давности которых не  должен превышать более  10-ти  дней:

  1. Общий анализ  крови, включающий   в себя:

—  определение количества лейкоцитов (не ниже  3,0*109/л);

—  определение уровня  гемоглобина (не ниже  90  г\л);

— определение количества тромбоцитов (не  ниже  100*109/л).

  1. Биохимический анализ крови, включающий  в себя:

— определение уровня глюкозы  крови (не выше 6,3 ммоль/л), при наличии   у  пациента  сахарного  диабета — не  выше 10,0 ммоль/л, пациент должен в обязательном порядке получать соответствующую терапию;

— определение уровня мочевины крови (не  выше  8,5 мкмль/л);

— определение уровня креатинина крови (не выше 110 мкмль/л), при наличии у  пациента  хронической  болезни  почек — (не выше 130 мкмль/л;

— определение уровня билирубина крови: общий — не  выше 20,5 мкмоль/л, прямой — не  выше  5,5 мкмоль/л;

— определение уровня АЛТ в крови (не  выше  50 Ел/л);

—  определение уровня АСТ в крови (не  выше   40 Ел/л);

— определение уровня общего белка крови (в  пределах 65-85  г/л);

— определение уровня амилазы крови (в пределах значений нормы для конкретного  анализатора).

  1. Общий анализ   мочи  (с показателями в пределах нормы).
  2. ЭКГ с расшифровкой.
  3. Проведение контрольного обследования по рекомендациям врача-химиотерапевта, указанным в справке, выданной на руки пациенту, с обязательным соблюдением сроков (обычно 1 раз в 3 месяца).

При направлении пациента на очередной курс химиотерапии необходимо оформить краткую выписку из амбулаторной карты, содержащую сведения о состоянии пациента в период между курсами ПХТ, наличии или отсутствии осложнений, вызванных приемом химиопрепаратов, приеме пациентом сопроводительной терапии, рекомендованной врачом-химиотерапевтом и указанной в выписке, выданной на руки по окончанию предыдущего курса ПХТ.

 

Невыполнение требований подготовки и обследования пациентов перед направлением на очередной курс химиотерапии влечет за собой дезорганизацию работы поликлиники КОД, связанную с внеплановым обследованием, повторными осмотрами специалистов, затягивание сроков проведения лечения, соответственно, будут оформляться дефектурные карты в адрес направившего учреждения.

 

Телефоны для проведения консультаций по вопросам ведения больных, находящихся на лечении   цитостатиками, в рабочее время:

— врач-химиотерапевт амбулаторного приема ГУЗ КОД Татьяна Станиславовна Новичкова (телефон call-центра ГУЗ КОД, соединить с кабинетом № 15; раб.: 28-50-12; моб.: 8-914-145-12-43);

— врач-химиотерапевт амбулаторного приема ГУЗ КОД Яна Александровна Арефьева  (телефон call-центра ГУЗ КОД, соединить с кабинетом № 15; раб.: 28-50-12; моб.: 8-924-475-86-45).

 

 

 

Врач-онколог кабинета

амбулаторной химиотерапии ГУЗ  КОД                                                            Новичкова  Т.С.